Jelentkezési lap

A kegyelem alapítvány gyermekhetére

                                                        Füzérradvány, 2005. július 11-17.                                                       

Kérjük olvashatóan kitölteni!

Név: __________________________________________________________

Születési dátum:________.___________.____                     Elvégzett osztály:______

Lakcím: Ir. szám:_______Település:__________________ Utca:_________________Házszám:______

Telefonszám: Lakás:________________  Munkahely:__________________ Mobil:_________________       

Szükség esetén értesítendő:_______________________Cím:_________________  Telefon:___________

Egészségügyi problémák (lásd még a tájékoztatót!):____________________________________________ _____________________________________________________________________________________               Kelt:__________________2005.__________._____                              _______________________

                                                                                                                      Szülő/megbízott aláírása